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Médecin demandeur











Suivi ambulatoire en cours *


Patient







Diagnostics


Description de l’état clinique actuel

Niveau de dépression



Niveau de suicidalité






Motif de la demande


Problèmes somatiques



Traitement pharmacologique actuel



Annexer le traitement complet si nécessaire

Historique des traitements



Inclure les hospitalisations psychiatriques, pharmacothérapies antérieures et leur réponse

Suivi ambulatoire prévu