Kétamine et eskétamine

La kétamine est un antagoniste des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA). Elle est employée depuis les années 1960 comme anesthésisque chez les enfants et les adultes. Il existe donc un grand recul par rapport à sa sécurité d’utilisation.  Il s’agit d’une substance qui s’administre en perfusion intraveineuse (les voies orale, sublinguale et intramusculaire sont en cours d’étude).

Récemment, l’eskétamine, dérivée de la kétamine, a été approuvée pour une administration en spray nasal et commercialisée sous le nom de Spravato®.

Le puissant effet antidépresseur, obtenu à des doses plus faibles que celles pour l’anesthésie n’a été mis en évidence que récemment et fait actuellement l’objet de très nombreuses études.

Les mécanismes précis de l’action antidépressive sont en cours d’élucidation, l’antagonisme NMDA n’expliquant probablement pas l’effet observé. La kétamine semble aussi augmenter les taux de dopamine, de noradrénaline et de sérotonine dans le cerveau. Elle est associée à diverses voies biochimiques impliquées dans la plasticité synaptique. Elle induit des changements rapides dans la machinerie présynaptique de l’hippocampe similaires à ceux observés avec un traitement antidépresseur traditionnel chronique.

L’action antidépressive est beaucoup plus rapide que celle observée avec les médicaments traditionnellement employés dans la dépression qui peuvent prendre plusieurs semaines alors que les  effets de la kétamine apparaissent en quelques heures.

Ce traitement ne doit toutefois pas être considéré comme un moyen de « guérison » de la dépression, mais comme un adjuvant permettant à d’autres traitements, biologiques ou psychologiques, de fonctionner.

La kétamine intraveineuse est également indiquée et particulièrement efficace dans certaines formes de douleurs chroniques.

Les perfusions de kétamine sont indiquées chez des patients avec un épisode dépressif sévère (unipolaire ou bipolaire) sans symptômes psychotiques.

D’autres indications comprennent les troubles anxieux résistants comme l’anxiété généralisée, mais aussi les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) et l’état de stress post-traumatique (ESPT).

La kétamine a de plus une puissante action anti-suicidaire, même après une seule dose.

Elle est contre-indiquée en cas de schizophrénie, de psychose ou d’épilepsie.

Le spray nasal d’eskétamine Spravato^® doit obligatoirement être combiné avec un antidépresseur classique et ne peut pas être utilisé en monothérapie.

Un antidépresseur est efficace dans environ 50% des cas chez un patient dépressif, mais cette probabilité diminue sensiblement en cas d’échec à un traitement antérieur.

En cas de dépression résistante, les taux de réponse observés sont particulièrement élevés avec la kétamine, de l’ordre de 50 à 70%. Une rémission complète (ou disparition totale des symptômes dépressifs) est obtenue chez 30% des patients.

Autant la kétamine a une action très rapide en comparaison avec les autres types de traitements antidépresseurs, autant le risque de rechute est important après une seule perfusion. C’est pourquoi, des perfusions répétées seront nécessaires. Certains patients commencent à sentir une différence immédiatement après la première perfusion, mais des fluctuations sont toutefois possibles entre les premières perfusions (périodes de tristesse ou d’humeur dépressive).

Un total de 10 perfusions seront généralement proposées à une fréquence décroissante pendant une durée de 10 semaines, afin de consolider l’effet antidépresseur et éviter une rechute brutale.

Par la suite, de nouvelles perfusions « booster » pourront être administrées à une fréquence variable selon l’évolution et la durée de rémission, en moyenne toutes les 4 semaines.

Certains patients répondent fortement dès la première perfusion, d’autres nécessitent plus de séances. En cas d’absence de réponse après 5 perfusions, d’autres traitements peuvent être proposés.

Dans tous les cas, une évaluation médicale préalable par un psychiatre et un médecin anesthésiste permettra de déterminer si le traitement peut avoir lieu ou non. Les patients atteints de problèmes cardiovasculaires ou respiratoires sévères pourront nécessiter des examens complémentaires ou des adaptations de traitement avant la première perfusion. La sécurité étant la priorité au Centre de Psychiatrie Interventionnelle, en cas de doute de la part de l’équipe médicale ou d’un risque de complication déraisonnable, le patient pourra être récusé.

Le traitement est réalisé dans les locaux du Centre de Psychiatrie Interventionnelle par une équipe d’anesthésistes chevronnés. Un infirmier anesthésiste ou un médecin anesthésiste est  présent tout au long de la procédure, un médecin psychiatre ou un infirmier en psychiatrie étant également disponible en permanence. Le patient est installé dans une salle confortable à la lumière tamisée, avec la possibilité d’écouter une musique douce de son choix. Pendant la durée de la perfusion, il est important de limiter au maximum les stimulations.

Une fois la perfusion posée, un moniteur surveille en permanence des paramètres vitaux tels que la pression artérielle, la saturation en oxygène et l’électrocardiogramme. La kétamine intraveineuse est un traitement sur mesure, la dose est personnalisée pour chaque patient, mais aussi d’une séance à l’autre si nécessaire. Chaque perfusion dure environ 45 minutes et une surveillance de 30 minutes au minimum aura lieu par la suite.

La plupart des patients ressentent la perfusion comme une expérience « étonnante », certains y trouveront un grand bien-être, d’autres la vivront comme plus déstabilisante. Cet état ne dure pas plus de quelques minutes après la perfusion. Dans tous les cas un professionnel est présent en permanence et peut intervenir si nécessaire.

Les traitements ont exclusivement lieu dans les locaux du Centre de Psychiatrie Interventionnelle sous surveillance médicale, où le médicament sera délivré. Le spray  ne peut pas être emporté à domicile.

L’eskétamine intranasale Spravato^®, est administrée 2 x par semaine pendant 1 mois (phase d’induction) puis 1 x par semaine à 2 x par mois pour éviter les rechutes (phase d’entretien). La dose standard est de 56 à 84 mg (2 ou 3 flacons) par séance, administrée en 2 à 3 prises de 28 mg séparées de 5 minutes.

La pression artérielle sera mesurée pour vérifier la compatibilité avec la prise du traitement. Le patient s’administre lui-même le spray nasal en présence d’un médecin, avec une surveillance obligatoire de deux heures au minimum sur place, dans des locaux calmes et confortables.

Pendant la période qui suit la prise du traitement, il est conseillé de prendre avec soi un masque de sommeil, des écouteurs et de prévoir une musique relaxante.

Le traitement est actuellement pris en charge par les assurances pour 10 mois au maximum.

Effets secondaires

Les effets secondaires les plus fréquents sont des vertiges, une vision trouble, une hypertension, une tachycardie ou des nausées. On observe fréquemment des effets dissociatifs qui sont des perturbations touchant des fonctions normalement intégrées comme la conscience, la mémoire, l’identité ou la perception de l’environnement (par exemple impression de se détacher de son corps), une somnolence ou parfois des hallucinations.

La plupart des patients ressentiront des effets dissociatifs modérés, car il s’agit d’un effet recherché dans le protocole du centre de psychiatrie interventionnelle, marqueur possible de l’efficacité du traitement.

L’ensemble de ces réactions ne surviennent qu’au cours de la perfusion. Elles sont surveillés et contrôlées si nécessaire par des médicaments spécifiques. Ces effets secondaires disparaissent rapidement et spontanément après la fin de l’administration.

Les doses utilisées dans le traitement de la dépression sont bien inférieures à celles employées pour les anesthésies en chirurgie par exemple.

Interactions avec d’autres médicaments

Il n’est pas nécessaire d’arrêter le traitement antidépresseur s’il y en a un. La kétamine peut être administrée avec tous les types d’antidépresseurs mais aussi avec le lithium. La kétamine permet une amélioration rapide en attendant l’installation de l’effet antidépresseur des médicaments traditionnels.

On note cependant une diminution d’efficacité du traitement en cas de prise de benzodiazépines (Temesta, Xanax, Lexotanil, etc.) ou de certains antiépileptiques (lamotrigine).

L’eskétamine intranasale Spravato^® est généralement bien tolérée et les effets secondaires très limités.

Environ 1 patient sur 4 présentera des effets dissociatifs légers ou modérés.

Les autres effets secondaires possibles seront principalement la somnolence, les nausées et l’hypertension artérielle transitoire.

Les perfusions intraveineuses de kétamine ne sont pas remboursées par l’assurance de base ni par les assurances complémentaires en Suisse.

Les traitements, qui comprennent les interventions et surveillances des spécialistes en psychiatrie et en anesthésie sont donc à la charge des patients.

Vous pourrez obtenir plus d’informations concernant les tarifs et modalités de paiement sur simple demande.

Si vous répondez aux critères de prescription, l’eskétamine intranasale Spravato^® peut être prise en charge par les assurances en Suisse. Une évaluation préalable par l’un des médecins du Centre de psychiatrie interventionnelle est nécessaire dans tous les cas.