Stimulation magnétique transcrânienne (TMS)

La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) délivre des impulsions magnétiques intenses (à peu près comme une IRM) par un  électroaimant puissant placé à la surface du crâne (la bobine). Le positionnement exact est déterminé avec l’IRM du cerveau du patient grâce à un dispositif appelé neuronavigateur. L’IRM n’est toutefois pas indispensable, même si elle permet d’améliorer grandement la précision du positionnement de la bobine.

Le champ magnétique dynamique va produire un faible courant électrique non perceptible par le patient, par un mécanisme d’induction électromagnétique, dans des zones et circuits précis du cerveau impliqués dans la dépression et dans d’autres maladies psychiques ou neurologiques. L’activité des cellules du cerveau est modifiée, celle-ci pouvant être augmentée ou diminuée. La TMS provoque une augmentation du débit sanguin, du métabolisme du glucose et de la concentration de certains neurotransmetteurs (GABA, glutamate, dopamine…).

Le positionnement le plus habituel de la bobine pour la dépression est le cortex dorsolatéral préfrontal gauche ou droit, le choix de la zone et des paramètres de traitement dépendant des caractéristiques de chaque patient.

La TMS ne nécessite pas d’anesthésie et n’est pas douloureuse, elle peut tout au plus provoquer de légers maux de tête qui répondent bien aux traitements antalgiques courants.

La TMS n’est pas seulement une méthode de traitement, il s’agit aussi d’un outil diagnostique dans certaines maladies, notamment neurologiques.

La TMS est indiquée pour le traitement des formes de dépression résistantes aux traitements antidépresseurs habituels ou de sensibilité ou d’effets secondaires aux médicaments, chez les personnes de tous âges.

Il existe d’autres indications prometteuses : les addictions (en particulier à la cocaïne), l’état de stress post-traumatique (ESPT), les troubles obsessionnels compulsifs (TOC), certains symptômes de la schizophrénie (hallucinations acousticoverbales et symptômes négatifs), la fibromyalgie, les douleurs chroniques, les acouphènes, la réhabilitation après un accident vasculaire cérébral.

En particulier en cas d’échec des traitements antidépreseurs, la TMS a montré une efficacité importante dans la dépression dans de nombreuses études (plus d’une quarantaine).

Environ 1 patient sur 2 traités par TMS a vu une amélioration significative par rapport aux symptômes dépressifs (diminution de l’intensité de 50%) et 1 patient sur 3 une rémission complète (disparition totale des symptômes dépressifs) après 6 semaines de traitement.

La TMS a une efficacité au moins comparable à celle des antidépresseurs. L’électroconvulsivothérapie (ECT) reste toutefois plus efficace contre la dépression, mais aussi plus lourde à mettre en oeuvre puisqu’elle nécessite une anesthésie générale à chaque séance et provoque plus d’effets secondaires que la TMS.

La TMS est déjà approuvée pour le traitement de la dépression résistante dans plusieurs pays, dont les Etats-Unis et le Royaume-Uni.

Le patient est confortablement installé dans un fauteuil. On s’assurera qu’il a bien retiré tous les objets métalliques sensibles aux ondes magnétiques (bijoux, cartes de crédit…).

Des repères adhésifs seront placés sur la tête du patient pour permettre le positionnement optimal de la bobine magnétique de traitement grâce au dispositif de neuronavigation. Les impulsions magnétiques étant bruyantes, des protections auditives seront fournies.

Une procédure appelée « mesure du seuil moteur » sera réalisée au début de la première séance et occasionnellement par la suite. Elle permet de personnaliser l’intensité du traitement et de déterminer l’énergie optimale nécessaire pour le traitement.

Par la suite la bobine est placée sur la zone cible et  le traitement commence. Pour le traitement de la dépression, il comprend des cycles d’impulsions répétées pendant quelques secondes avec des intervalles libres. La durée totale d’un traitement peut être très variable selon les indications et les zones cibles, mais le protocole le plus courant utilisé dans la dépression dure environ 40 minutes. Pendant le traitement, le patient entendra une série de « clics » bruyants correspondant aux impulsions et ressentira un tapotement à la surface du crâne.

Habituellement, une séance quotidienne est nécessaire pendant deux semaines au minimum, 5 jours sur 7. Il faut alors 4 à 6 semaines pour obtenir un maximum d’efficacité. Des protocoles accélérés sont maintenant possibles, avec plusieurs séances par jour pendant 1 à 2 semaines seulement. Par la suite, de nouvelles séances d’entretien espacées pourront être proposées si nécessaire.

Une nouvelle forme de stimulation, plus concentrée, appelée « Theta Burst Stimulation » ou TBS, permet de raccourcir considérablement la durée des séances, celles-ci ne durant alors que moins de dix minutes. L’efficacité est comparable aux stimulations classiques.

La première séance est toujours réalisée par un médecin, les séances suivantes peuvent l’être par un professionnel de la santé formé à la TMS.

La TMS n’a aucun des effets secondaires typiques des antidépresseurs (prise de poids, dysfonction sexuelle, troubles gastriques, somnolence ou insomnie, bouche sèche, sudation, etc.), elle ne provoque pas non plus de troubles de la mémoire ou de la concentration.

L’effet secondaire le plus souvent décrit est un léger mal de tête ou un inconfort pendant le traitement dans 10% des cas environ, en raison des impulsions magnétiques. Ces douleurs peuvent facilement être prises en charge avec des antalgiques classiques (paracétamol par exemple). La plupart du temps, cet effet est léger à modéré et diminue au fil des séances. Il est extrêmement rare que des patients interrompent le traitement en raison d’effets secondaires.

Comme c’est le cas pour l’IRM, la TMS emploie un champ magnétique intense et ne peut pas être employée en présence d’un dispositif métallique implanté dans le crâne ou à moins de 30 cm de la zone de stimulation (à l’exception des couronnes ou amalgames dentaires). Si ces précaution ne sont pas respectées, l’élément métallique peut chauffer, se déplacer ou se détériorer, exposant le patient à des blessures voire au décès.

Les éléments suivants ne permettent pas un traitement par TMS (liste non exhaustive) :

• Clips anévrysmaux
• Stimulateurs cérébraux implantables
• Electrodes de monitorage de l’activité cérébrale
• Implants métalliques dans les oreilles ou les yeux
• Eclats de balle ou d’obus dans ou près de la tête
• Tatouages du visage avec encre métallique ou ferromagnétique
• Pacemakers ou défibrillateurs implantables (dans certains cas)

Le principal risque, extrêmement faible (0.1% des patients), est celui d’induire une crise d’épilepsie. Ce risque est considérablement diminué par l’observation scrupuleuse de recommandations de sécurité et par l’emploi de paramètres de stimulation individualisés.

En Suisse, la stimulation magnétique transcrânienne répétitive, en particulier neuronaviguée, est un traitement qui reste très novateur et très peu employé pour le traitement de la dépression, contrairement aux pays anglo-saxons. La TMS n’est actuellement pas remboursée par l’assurance de base ni par les assurances complémentaires. Les séances sont donc à la charge des patients.

Vous pourrez obtenir plus d’informations concernant les tarifs et modalités de paiement sur simple demande.

La cible d’un traitement par TMS est précise. S’il est possible d’avoir une estimation relativement correcte par des mesures effectuées à la surface du crâne à l’aide d’un mètre-ruban comme c’est le cas la plupart du temps lors des traitements ambulatoires par TMS, cette précision est toutefois bien moindre que celle obtenue avec un dispositif de neuronavigation.

Il s’agit d’un appareil muni de caméras infrarouges spécifiques dans lequel on entre les données de l’IRM du cerveau du patient ou, si aucune IRM n’est disponible, une modélisation selon des points de repères externes du crâne. Ce dispositif permet de positionner le champ magnétique au millimètre près, de façon reproductible d’une séance à l’autre, exactement sur la zone que l’on souhaite traiter dans le cerveau du patient.

La probabilité de stimuler la zone désirée est naturellement beaucoup plus précise et le traitement potentiellement plus efficace.

Le Centre de Psychiatrie Interventionnelle est aujourd’hui la première structure privée suisse à utiliser un système de neuronavigation dans la stimulation magnétique transcrânienne.